NEUROREHAB BASERAD PÅ SENASTE FORSKNINGSRÖN

Evidensbaserad praktik syftar till att optimera beslutsfattande och behandlingsformer för rehabilitering genom att använda evidens i form av metaanalyser, systematiska granskningar och RCT-studier som används för att utforma riktlinjer och policys.

Evidensbaserad medicin förespråkar att beslut och policys bör baseras på starka bevis (evidens) från den vetenskapliga litteraturen så att bästa praxis kan fastställas och tillämpas. Det främjar användningen av formella, tydliga metoder för att analysera praktiken och gör det tillgängligt för beslutsfattare.

Casa Afasias legitimerade logopeder och fysioterapeuter utbildas kontinuerligt inom de senaste forskningsrönen och i samarbete med universitet bedriver Casa Afasia forskning inom neurorehabilitering.

Namnlospng

SAMARBETE MED KAROLINSKA INSTITUT OCH CIMES APHASIA LAB, MALAGAS UNIVERSITET

Casa Afasia deltar i ett pågående vetenskapsprojekt mellan Karolinska Institutet och  professor Marcelo Berthier och hans forskningsgrupp inom afasi på Cimes Aphasia Lab där effekter på språk och tal i jämförelsen med hjärnmorfologi undersöks före och efter intensiv rehabilitering. http://cimes-sna.uma.es/cimes-sna/Inicio.html

BAKGRUND
Den växande kunskapen om faktorer som främjar neuroplasticitet har haft en stor inverkan på neurologisk rehabilitering under det senaste decenniet. Det föregående, vanliga antagandet att förbättring av funktionen efter en stroke eller en traumatisk hjärnskada endast kan ske under en begränsad tid efter stroken har utmanats. Istället har det visats att hjärnan är plastisk och förbättringar och nylärande kan äga rum många år efter skadan (Lee & Cherney, 2008; Berthier & Pulvermüller, 2011; Breitenstein et al., 2017). Mekanismer relaterade till återhämtning, omorganisation och hjärnplasticitet är långt ifrån tydligt kartlagda och de neurobiologiska korrelaten av terapiinducerad plasticitetsförändring behöver ytterligare studier (Hartwigsen & Saur, 2017). Nya metoder för behandling av afasi baserade på principer som främjar neuroplasticitet har utvecklats under det senaste decenniet, såsom Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT, numera ILAT) (Pulvermüller & Berthier, 2008; Pierce et al., 2017) och Intensive Comprehensive Aphasia Programs (ICAP:s), som erbjuds i Kanada, USA och Australien (Rose et al., 2013). Den senaste Cochrane-granskningen av effekterna av tal- och språkrehabilitering vid afasi efter stroke pekar på att mer intensiv intervention är fördelaktig, men ytterligare forskning behövs för att identifiera optimal dos och intensitet. Det är inte ännu klarlagt om någon specifik metod eller typ av intervention är mer fördelaktig (Brady et al., 2016).

Socialstyrelsen publicerade nya nationella riktlinjer för strokevård under 2018 (Socialstyrelsen, 2018). Enligt de nationella riktlinjerna ska intensiv afasibehandling tillhandahållas (prioritet 3) (4-15 timmar/vecka) medan lågintensiv behandling (klassificerad som 2-3 timmar/vecka) kan erbjudas (prioritet 7). Strokeriktlinjerna drar slutsatsen att intensiv behandling har bättre effekt på både språklig funktion och funktionell kommunikation jämfört med mindre intensiva insatser. Afasirehabilitering i enlighet med dessa riktlinjer är inte tillräckligt tillgänglig i Sverige. Tillgången till afasirehabilitering är inte heller jämnt fördelad över landet, vilket rapporterats av Afasiförbundet (Afasiförbundet, 2015). Enligt den senaste tillgängliga informationen erbjuds intensiv behandling sällan till personer med afasi (Blom Johansson et al., 2011). Detta skapar negativ påverkan för personer med allvarliga kommunikationssvårigheter vilka inte erbjuds möjligheter till optimal vård och förbättringar. Brist på resurser är troligtvis en faktor bakom ojämnt fördelad och otillräcklig vård, men hinder för att tillhandahålla evidensbaserade rehabilitering har inte tydligt identifierats. Svenska institutet för hälsoekonomi rapporterar att den totala årliga kostnaden för stroke är 16,1 miljarder, varav 4,2 miljarder är direkt relaterade till kostnaderna för vård. Att skapa och följa rehabiliteringsriktlinjer är kostnadseffektiva både för patienterna och för samhället. Evidensbaserad intensiv intervention har visat sig vara mer kostnadseffektiv än traditionell terapi (Wenke et al., 2014).

Specifika forskningsfrågor är:
1. Vilka strukturella och funktionella neuroplasticitetsförändringar kan identifieras efter intensiv rehabilitering av afasi och AOS (talapraxi) och hur korrelerar de med effekter på språk och tal?

2. Vilka funktionella konnektivitetsförändringar kan upptäckas och hur korrelerar de till resultat på språk, tal och kognition efter intensiv rehabilitering?

METOD
Studie 1 och 2: Neuroimaging-studier av strukturella och funktionella förändringar efter intensiv språkrehabilitering

Deltagare:
30 deltagare rekryteras i konsekutiv följd från Casa Afasia. Inkluderingskriterier: Ålder 18 eller äldre, minst 6 månader efter början av stroke, återstående afasi och/eller AOS diagnostiserad av logoped. Uteslutningskriterier är allvarligt nedsatt syn och/eller hörsel som förhindrar deltagande i rehabilitering, dokumenterade symtom på kognitiv sjukdom samt metallimplantat eller svår klaustrofobi som förhindrar MR-skanning.

Datainsamling, logopedisk bedömning:
Bedömning av tal och språk och kommunikativa funktioner före och efter intensiv tal-språkintervention med en uppföljning 8 veckor efter intervention. Bakgrundsinformation om tid sedan början, kön, ålder, hänthet, hemipares, antal stroke och eventuell tidigare rehabilitering kommer att dokumenteras för att möjliggöra ytterligare analyser av behandlingsresultaten. Testbatteriet inkluderar: CAT (Comprehensive Aphasia Test) (Swinburn, Porter, & Howard, 2004), BNT (Boston Naming Test) (Kaplan, Goodglass & Weintraub, 1983), TAX (Test for Apraxia of Speech) (Hybbinette, 2018 ), CETI (Communicative Effectivity Index) (Lomas et al, 1989) och MFS (Mental Fatigue Scale) (Fisk et al., 1994).

Utvärderingarna filmas för att studera tillförlitligheten mellan test- och intrabedömarreliabilitet. Alla bedömare (legitimerade logopeder) utbildas i administration och poängsättning av mätningarna i nära samarbete med projektledare.

Datainsamling, hjärnavbildning:
Före och efter logopedisk intervention utförs magnetisk resonansavbildning (MRI) -skanningar på en 3-T MRI-skanner. Voxelbaserad morfometri-analys samt funktionell konnektionsanalys i vilotillstånd utförs för att bedöma strukturella och funktionella förändringar efter intervention. All data och analys utförs på CIMES, Malaga Universitet.

Intervention:
Intensiv behandling av språk och tal baserat på MIRA-programmet med minst tre timmars logopedisk rehabilitering dagligen under två veckor, totalt minst 30 timmars logopedisk rehabilitering i kombination med fysioterapi.

Dataanalyser:
Behandlingseffekterna utvärderas främst med tester för upprepade mätningar (till exempel ANOVA eller Friedmans test för icke-parametriska data). Analyser av neuroimaging data kommer att utföras vid Molecular Imaging Unit, University of Malaga.

Referenser:

-Berthier, M. L., & Pulvermüller, F. (2011). Neuroscience insights improve neurorehabilitation of poststroke aphasia. Nature Reviews Neurology, 7(2), 86–97


-Blom Johansson, M., Carlsson, M., & Sonnander, K. (2011). Working with families of persons with aphasia: a survey of Swedish speech and language pathologists. Disability & Rehabilitation, 2011, 33(1), 51–62

-Brady, M.C., Kelly, H., Godwin, J., Enderby, P., Campbell, P. (2016). Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database Syst Rev, 1(6)


-Breitenstein, C., Grewe, T., Flöel, A., Ziegler, W., Springer, L., Martus, P., ... Baumgaertner, A. (2017). Intensive speech and language therapy in patients with chronic aphasia after stroke: a randomised, open-label, blinded- endpoint, controlled trial in a health-care setting. The Lancet, 389(10078), 1528–1538

-Duffy JR (2013). Motor Speech Disorders, 3rd Edition, Mosby


-Flowers, H. L., Skoretz, S. A., Silver, F. L., Rochon, E., Fang, J., Flamand-Roze, C., & Martino, R. (2016). Poststroke aphasia frequency, recovery, and outcomes: a systematic review and meta-analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 97, 2188–2201


-Graham, R.J., et al. (2011). "Aphasia and return to work in younger stroke survivors." Aphasiology 25(8), 952- 960


-Hartwigsen, G & Saur D. (2017). Neuroimaging of stroke recovery from aphasia – Insight into plasticity of the human language network. Neuroimage, xxx, e-pub ahead of print 1-18


-Lam, J.M. & Wodchis W.P. (2010). The relationship of 60 disease diagnoses and 15 conditions to preference- based health-related quality of life in Ontario hospital-based long-term care residents. Med Care., 48(4), 380-7

-Lee, J. B., & Cherney, L. R. (2008). The changing “face” of aphasia therapy. Perspectives on Neurophysiology & Neurogenic Speech & Language Disorders, 18(1), 15–23


-Mitchell, C., Bowen, A., Gittins, M., Vail, A., Conroy, P., Paley, L.Tyson, S. (2018). Prevalence of aphasia and co- occurrence of dysarthria: The UK Sentinel Stroke National Audit Programme. Aphasiology, 32, 145-146


-New, A. B., Robin, D. A., Parkinson, A. L., Duffy, J. R., McNeil, M. R., Piguet, O., ... & Ballard, K. J. (2015). Altered resting-state network connectivity in stroke patients with and without apraxia of speech. NeuroImage: Clinical, 8, 429-439


-Pierce, J.E., Menahemi-Falkov, M., O'Halloran, R., Toghe, L., & Rose, M.L. (2017). Constraint and multimodal approaches to therapy for chronic aphasia: A systematic review and meta-analysis. Neuropsychol Rehabil, 18, 1- 37


-Public Health Agency of Sweden (2014). Folkhälsan i Sverige, Statens Folkhälsoinstitutet


-Pulvermüller, F., & Berthier, M.L. (2008). Aphasia therapy on a neuroscience basis, Aphasiology, 22 (6), 563-599.

-Rose, M. L., Cherney, L. R., & Worrall, L. E. (2013). Intensive comprehensive aphasia programs: an international survey of practice. Topics in Stroke Rehabilitation, 20(5), 379–387


-Socialstyrelsen (Swedish National Board of Health and Welfare). (2018). Nationella riktlinjer för vård vid stroke. (National guidelines for stroke care) Stockholm: Socialstyrelsen


-Wenke, R., Lawrie, M., Hobson, T., Comben, W., Romano, M., Ward, E., Cardell, E. (2014). Feasibility and cost- analysis of implementing high intensity aphasia clinics within a sub-acute setting. Int J Speech Lang Path, 16(3) 250-9